LEXIQUE MUTUALISTE

Abattement : L’abattement est une mesure destinée à diminuer la base d’imposition.

Accident : Un accident désigne tout événement imprévu et involontaire, entraînant des dommages soit corporels, soit matériels ou encore immatériels.

ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) : Est chargée de l’agrément et du contrôle des établissements bancaires et des organismes d’assurance. Sa mission principale est de veiller à la préservation de la stabilité financière et à la protection des clients des banques, des assurés et bénéficiaires des contrats d’assurance. www.acpr.banque-france.fr

AERAS (Convention – Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) : Entrée en vigueur le 06 janvier 2007, la convention vient en remplacement de la convention Belorgey, liée à la possibilité pour les personnes présentant des risques aggravés de santé de pouvoir maintenant prétendre à l’emprunt et à l’assurance. Les avancées actuelles d’AERAS sont la prise en compte du risque invalidité et la mise en place d’un mécanisme de solidarité.www.aeras-infos.fr

Adhésion : L’adhésion est l’acte par lequel une personne signifie son désir d’appartenir à une mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé.

Affiliation : Assujettissement d’une personne à un régime de Sécurité sociale.

Agent général d’assurance : Un agent général d’assurance est un professionnel indépendant qui représente une société d’assurances dont il est le mandataire, sur un secteur géographique précis. Il est polyvalent : conseiller, commercial, chef d’entreprise. Il bénéficie d’une aide technique et commerciale de la part de la société qu’il représente et il est rémunéré à la commission.

ALD : Une affection de longue durée dite ALD est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100 % par l’assurance maladie.

AMF (Autorité des Marchés Financiers) : L’AMF est un organisme public indépendant, créé en 2003 par la Loi n° 2003-706 de sécurité financière. L’Autorité des Marchés Financiers a de nombreuses missions : elle veille à la protection de l’épargne investie dans les instruments financiers, à l’information délivrée aux investisseurs, au bon fonctionnement des marchés d’instruments financiers … Pour schématiser, l’Autorité des Marchés Financiers tend à dynamiser l’efficacité de la place financière française par le biais de réglementations, d’autorisations, de surveillance, voire même de sanctions. www.amf-france.org

AMM Lettre clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) caractérisant un acte de masseur-kinésithérapeute.

AMO Lettre clé caractérisant un acte d’orthophoniste.

AMP Lettre clé caractérisant un acte de pédicure.

Assistance : L’assistance est une assurance garantissant une aide à l’assuré en difficulté, suite à un événement prévu dans le contrat. L’assistance est souvent liée aux problèmes rencontrés en déplacement.

Assurabilité des risques : On parle « d’assurabilité des risques » car pour être assurable, un risque doit remplir trois conditions ; être mesurable, être compensable et être aléatoire. En effet, un assureur ne garantira pas un risque qui est sûr de se réaliser.

Assurance collective : Une assurance collective comprend l’ensemble des contrats d’assurance qu’une entreprise peut souscrire pour tout ou partie de ses salariés. L’assurance collective est surtout liée à l’assurance de personnes, comme l’assurance vie ou l’assurance santé.

Assurance-crédit / Assurance emprunteur : Les termes « assurance-crédit » ou « assurance emprunteur » sont utilisés pour désigner les assurances qui protègent à la fois l’emprunteur et l’organisme prêteur en cas de défaut de paiement (décès, incapacité de travail, perte d’emploi). Les deux types d’assurances crédit et assurances emprunteurs les plus courantes sont l’assurance décès-invalidité (ADI) et l’assurance chômage.

Assurance maladie : L’assurance maladie concerne les régimes obligatoires de protection sociale qui couvrent tout ou partie des risques liés à la maladie, aux accidents et à la maternité.

Assurance individuelle : Une assurance individuelle comprend les contrats d’assurance vie s’adressant aux particuliers.

Assurance santé : L’assurance santé concerne les dépenses de santé non prises en charge par les organismes de protection sociale obligatoires. Ces assurances santé sont le plus souvent proposées par les mutuelles, les mutuelles d’assurances, les compagnies d’assurances ou encore par les institutions de prévoyance.

Assuré : Un assuré est une personne physique admise à l’assurance et sur laquelle repose l’assurance. L’assuré est une personne dont la vie, les biens ou les actes sont garantis par un contrat d’assurance.

Assuré social : Personne affiliée à un régime de Sécurité sociale.

Attestation d’assurance(s) : L’attestation d’assurance(s) est un document qui concerne spécifiquement certains types d’assurances, comme la Responsabilité Civile Automobile. Dans ce cas par exemple, l’assureur délivre une attestation à l’assuré, ce qui prouve que celui-ci a bien respecté l’obligation d’être assuré. L’attestation d’assurance(s) vaut donc comme justificatif d’assurance pendant sa période de validité. (cf certificat d’assurance)

Attestation Vitale : Attestation papier reproduisant les données contenues sur la puce de la carte Vitale.

Automédication : Utilisation, hors prescription médicale, par des personnes pour elles mêmes ou pour leurs proches et de leur propre initiative, de médicaments considérés comme tels et ayant reçu l’autorisation de mise sur le marché, avec la possibilité d’assistance et de conseils de la part des pharmaciens.

Avis d’échéance : L’avis d’échéance est le document envoyé à l’assuré par l’assureur et qui spécifie le montant des sommes à verser (cotisation nette et accessoires), les taxes, l’indice (facultatif) et la date à partir de laquelle l’assuré devra commencer à payer. L’avis d’échéance est également appelé Appel de Cotisation.

Avenant : C’est une convention écrite qui est l’accessoire du contrat principal dont l’effet est de modifier les conditions ou les modalités des engagements qui figurent sur la convention initiale.

Ayant droit : Membre de la famille d’un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge) non assuré social à titre personnel.

Base de Remboursement : Tarif de référence déterminé par la Sécurité sociale française et pris en compte pour le calcul du remboursement des actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés ou non conventionnés.

Bénéficiaire: Le bénéficiaire est la personne (physique ou morale) recevant l’indemnité ou le capital versé par l’assureur en cas de réalisation du risque assuré. On emploie essentiellement le terme bénéficiaire dans le contexte des assurances vie.

Belorgey (convention) : La convention Belorgey a été signée en septembre 2001 et a pour but de permettre aux personnes présentant des risques aggravés de santé d’avoir enfin accès à l’assurance décès-invalidité. En effet, cette assurance étant impérative dans le cadre d’emprunts tels que les crédits consommation ou crédits immobiliers, cela impliquait que la population française présentant des risques aggravés de santé n’y avait pas droit, ou alors à des tarifs prohibitifs.
La convention Belorgey a récemment été remplacée par la Convention AERAS, qui renforce le dispositif mis en place.

Branche : On parle de branche pour désigner le classement administratif des différents secteurs d’assurances. Par exemple, la branche IARD (branche d’assurances dommages), la branche VIE (branche liée aux contrats de protection de la personne …)

BIA : Le Bulletin Individuel d’Adhésion est envoyée par les courtiers au Département Production lors de la souscription de tout nouvel adhérent à l’un de nos produits.

Bordereaux de commissions : Ils répertorient l’ensemble des affaires conclues par les courtiers durant une période donnée. Ils activent le déclenchement du versement des commissions aux courtiers pour cette période, ils peuvent être assimilés à leur bulletin de salaire.

Borne Vitale : Guichet permettant l’actualisation de votre carte Vitale en cas de modifications de votre situation administrative.

Carence : En assurance, la carence désigne une période précise suivant la souscription d’un contrat d’assurance et pendant laquelle certains risques ne seront pas couverts.

Carte Vitale : La carte Vitale est une carte à puce permettant de justifier des droits du titulaire (ou de ses ayants droit, mineurs ou conjoint) aux prestations d’un régime de Sécurité sociale. La carte Vitale remplace le mécanisme de transmission des feuilles de soins par la télétransmission des données directement à la Sécurité sociale.

Causalité : La causalité désigne le lien de cause à effet, entre un événement survenu et le préjudice subi.

CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux qui vise à la codification de l’ensemble des pratiques médicales et paramédicales.

Certificat de radiation : Attestation de fin de contrat délivrée par l’organisme assureur.

Chirurgie ambulatoire : Intervention chirurgicale ne nécessitant pas d’hospitalisation supérieure à 24 heures.

Chirurgien dentiste conseil : Il exerce dans le cadre du service médical d’un organisme de Sécurité sociale.

CNPSY : Lettre clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) relative aux actes des neuropsychiatres, psychiatres ou neurologues.

Contrat responsable : Nouveau type de contrat complémentaire santé instauré pour accompagner le dispositif du médecin traitant. Ces contrats doivent respecter un certain nombre de conditions et en particulier ne pas prendre en charge certains dépassements d’honoraires lorsque le patient est hors parcours de soins. La prise en charge de la participation forfaitaire et des franchises médicales est également exclue. Les contrats responsables garantissent par ailleurs un niveau minimum de remboursement par les mutuelles complémentaires santé sur les consultations, médicaments et analyses médicales. En outre les contrats responsables des mutuelles comprennent la prise en charge d’au moins deux prestations de prévention.

Couverture maladie universelle (CMU) : Mécanisme destiné à assurer, sous condition de ressource, une couverture médicale et complémentaire gratuite à l’assuré social et à ses ayants droit. La CMU est financée par un fond d’état auquel les mutuelles et autres organismes d’assurance complémentaire santé contribuent.

Co-assurance : La co-assurance permet de garantir des risques très élevés grâce à l’intervention de plusieurs assureurs et si le sinistre survient, chaque co-assureur versera une indemnité à la victime, proportionnellement au niveau de garantie accordé par chacun.

Code des Assurances : Le Code des Assurances est l’ensemble des Lois et des Règlements qui régissent les relations entre Assureurs et Assurés, les droits et devoirs de chacune des parties.

Compagnie d’assurances : La compagnie d’assurances est une compagnie se spécialisant dans la vente d’assurances. Ces assurances garantissent les assurés contre tous types d’éventuels dommages ou sinistres et les assurés se verront indemnisés suite à la survenance de ces dommages.

Complémentaire Santé : La complémentaire santé est un contrat souscrit à titre individuel ou collectif (au sein de l’entreprise) qui permet de faire face aux frais de santé restant à la charge de l’assuré. La complémentaire santé est considérée comme indispensable pour pallier le désengagement progessif de la Sécurité Sociale.

Contrat d’assurance : Le contrat d’assurance est une convention établie entre Assureur et Assuré. L’assureur s’engage à verser à l’assuré une somme d’argent réparant un préjudice subis en cas de sinistre. En contrepartie, l’assuré règle une somme précise (prime) à l’assureur, soit à l’origine, soit périodiquement. Le contrat d’assurance est réglementé, il s’établit en respect des deux parties, il est rédigé par l’assureur et il reste aléatoire dans la mesure où il ne devient tangible qu’en cas de survenance d’un sinistre éventuel.

Cotisation d’assurance : La cotisation d’assurance correspond à la somme que l’assuré doit verser à l’assureur en contrepartie des risques pour lesquels l’assuré est pris en charge. La cotisation d’assurance est également appelée Prime d’assurance.

Cotisation nette : La cotisation nette correspond à la somme destinée à régler les sinistres, les frais de fonctionnement de la compagnie d’assurances, voire même les commissions de possibles intermédiaires, comme les courtiers par exemple.

Courtier d’assurance : Le courtier est un intermédiaire indépendant, chargé de rechercher, de préparer et de faciliter la conclusion d’un contrat pour le compte de son client. Le courtier est le mieux placé pour trouver les meilleures garanties du marché au meilleur prix.

Courtier grossiste : Le courtier grossiste a pour spécificité de concevoir et placer auprès des compagnies des produits d’assurance originaux à destination de clientèles ciblées généralement peu ou pas couvertes par les offres standard.

CPS : Carte de professionnel de santé.

Cumul d’assurances : On parle de cumul d’assurances quand un même risque est assuré auprès de deux assureurs. En cas de sinistre, les deux assureurs doivent être prévenus de l’existence du cumul, afin de participer, sur des bases proportionnelles, à l’indemnisation dudit sinistre.

D : Lettres-clés de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant aux actes pratiqués par un chirurgien dentiste.

Date anniversaire : La date anniversaire de la prise d’effet du contrat d’assurances correspond à la mise en vigueur dudit contrat. La date anniversaire peut être différente de la date d’échéance de cotisation.

Date d’effet de garantie : La date d’effet de garantie est la date à laquelle un assuré peut prétendre à la garantie d’un contrat d’assurance.

DE : Mention portée par un praticien sur la feuille de soins d’un assuré, pour justifier un dépassement d’honoraires pour exigence particulière du malade.

Déchéance : La déchéance peut s’appliquer à tout assuré ne respectant pas les obligations prévues dans son contrat d’assurance et signifie que l’assuré peut perdre son droit à être indemnisé. Par exemple, si l’assuré déclare un sinistre trop tardivement à la compagnie d’assurances, il peut subir cette déchéance. Par opposition à la nullité, la déchéance ne met pas fin au contrat mais prive l’assuré d’être indemnisé sur un sinistre précis.

Déclarations : Tout contrat d’assurance est établi sur les déclarations de l’assuré, par rapport à sa situation. Ces déclarations, obtenues grâce à un questionnaire fourni par l’assureur, permettent à celui-ci de mesurer les risques à garantir. Des sanctions pourront être prises contre l’assuré s’il donne de faux renseignements à son sujet. Pareillement, l’assuré doit prévenir l’assureur, en cours de contrat, d’éventuels changements de situation pouvant modifier les déclarations passées.

Décompte de remboursement : Relevé précisant les dates, montants des règlements et détails des prestations réglées pour votre compte.

Délégation de paiement : Prise en charge de tout ou partie des frais liés à une hospitalisation, par le biais d’une convention signée avec un établissement ou un praticien.

Demande d’entente préalable : Imprimé que le praticien doit remplir pour certains actes ; le malade l’adresse pour accord au contrôle médical de sa caisse de Sécurité sociale.

Durée du contrat : La durée du contrat, c’est-à-dire la durée des engagements pris entre assureur et assuré, est mentionnée dans les conditions particulières. Les principaux cas de figure sont les contrats à durée ferme sans reconduction tacite (voir définition) et les contrats à durée ferme avec reconduction tacite (voir définition).

Durée ferme avec tacite reconduction : Le contrat de durée ferme avec reconduction tacite est par exemple souscrit pour une durée d’une année : quand cette année sera terminée, le contrat se renouvellera automatiquement.

Durée ferme sans tacite reconduction : Le contrat de durée ferme sans reconduction tacite s’applique à un contrat conclu pour une période précise. Cela concerne par exemple les assurances Voyages (assurances bagages, tous risques…).

Dépassement d’honoraires : Différence entre les honoraires réglés à un praticien et le tarif de responsabilité (ou tarif de convention) de la Sécurité sociale. Voir aussi DE, DP.

Echéance : En assurance, l’échéance correspond à la date à laquelle l’assuré doit payer sa cotisation. L’assuré peut avoir plusieurs dates d’échéances dans l’année, s’il a choisi de régler mensuellement, trimestriellement ou encore semestriellement.

Enfants à charge : Sont considérés comme tels les enfants jusqu’à 21 ans scolarisés et les enfants jusqu’à 25 ans s’ils poursuivent des études supérieures.

Entente préalable : Accord de la caisse de Sécurité sociale préalable à l’exécution de certains actes (Orthodontie, appareillage etc.). Voir aussi : Prise en charge et Demande d’entente préalable.

Etablissement conventionné : Etablissement privé ayant conclu une convention avec un organisme de Sécurité sociale.

Etablissement de court séjour : Etablissement public ou privé dispensant des soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë.

Etablissement de soins de suite et de réadaptation : Etablissement public ou privé destiné à assurer le prolongement des soins et les traitements nécessaires en vue du retour à une existence autonome.

Etablissement public de santé : Etablissement soumis à la tutelle de l’état et qui répond à des normes d’équipement et de fonctionnement précises (centres hospitaliers régionaux ou universitaires, hôpitaux locaux…).
Exclusions de garantie : Les exclusions de garantie correspondent à ce que le contrat d’assurances ne va pas garantir. Tous les contrats comportent des exclusions de garantie, mentionnées clairement dans les conditions générales. Certaines exclusions de garantie sont imposées par la Loi (par exemple, sont exclus les sinistres provoqués volontairement par un assuré dans le but de se faire indemniser), d’autres sont établies par les compagnies d’assurances elles-mêmes (par exemple, vol de biens de valeur laissés en évidence dans la voiture de l’assuré).

Exonération du ticket modérateur : Dans certaines conditions liées à la nature de la maladie, au coût des dépenses ou la situation des personnes, l’assuré social est pris en charge à 100% des tarifs de convention … mais les dépassements de tarifs restent cependant à leur charge. Cette exonération est en principe liée aux seuls soins dus à la maladie exonérante.

Expert d’assurance : L’expert d’assurance reçoit généralement sa mission d’une compagnie d’assurances, qui l’envoie évaluer les montants de dommages subis ou causés. Les services d’un expert d’assurance peuvent être également requis par un assuré.

Extension de garantie : L’extension de garantie est pratiquée suite à la demande d’un assuré et signifie qu’une garantie supplémentaire ou plus poussée va être ajoutée à son contrat initial, entraînant pour l’assuré un coût de cotisation plus élevé.

Feuille de soins : Document papier vous permettant de vous faire rembourser par la Sécurité sociale. Ce document tend à disparaître au profit de la feuille de soins électronique (voir Carte Vitale).

Forfait journalier : Contribution des assurés sociaux aux frais d’hébergement ou d’entretien pour un séjour supérieur à une journée dans un établissement public ou privé d’hospitalisation.

Forfait thermal : Tarif servant de base à la prise en charge des soins dispensés dans un établissement thermal.

Frais de déplacement : Rémunération supplémentaire due à un praticien ou à un auxiliaire médical au titre du déplacement au domicile du malade. Voir aussi ID, V, IK.

Frais de séjour : Ensemble des prestations assurées par l’hôpital type les frais d’hôtellerie, médicaments, examens de laboratoire, soins, interventions chirurgicales.

Franchise : En matière d’assurance, la franchise désigne la somme qui, dans le règlement d’un sinistre, reste à la charge de l’assuré. La franchise est stipulée dans le contrat, l’assuré en a connaissance et s’engage donc à conserver à sa charge une partie des dommages.

Franchise totale : La franchise totale correspond à la période durant laquelle le remboursement d’un prêt (capital et intérêts) est complètement différé.

Franchise médicale : Somme retenue par l’assurance maladie sur les remboursements des assurés sociaux, les franchises médicales concernent les médicaments, les transports et les actes des auxiliaires médicaux. Les franchises médicales sont destinées à financer les investissements consacrés à la lutte contre le cancer, la maladie d’Alzheimer et l’amélioration des soins palliatifs et ne sont pas remboursables dans le cadre des contrats responsables des mutuelles.

FSE : Feuille de soins électronique.

Garantie : La garantie est le terme désignant l’engagement pris par l’assureur envers l’assuré, de fournir une prestation prévue à l’avance, en cas de survenance d’un événement mentionné dans le contrat d’assurance.

GVI – Garantie Viagère Immediate : C’est une garantie à vie. L’adhésion ne peut être résiliée par la mutuelle mais uniquement à la demande de l’assuré, sauf en cas de non paiement des cotisations. L’assuré ne peut être résilié pour cause de surconsommation médicale.

Gestionnaire : Il gère les dossiers des assurés, donne son accord pour les prises en charges hospitalières, est chargé du remboursement des soins, des cotisations. Il édite et envoie à l’adhérent sa carte de tiers payant.

Gestion des risques : c’est un principe de management qui consiste à anticiper l’ensemble des risques internes et externes auxquels est confrontée l’entreprise en raison de son activité. Pour cela une cartographie des risques est établie ainsi que des plans d’actions.

Honoraires médicaux : Rémunération d’un professionnel de santé, fixée par une convention entre les syndicats représentatifs de la profession et les caisses d’assurance maladie. Voir aussi dépassement d’honoraires, DE, DP.

IARD (Incendie, Accident, Risques, Divers) : est une abréviation désignant l’ensemble des assurances dommages et responsabilité, comme les assurances automobile, multirisques habitation, complémentaire maladie, individuelle accident, responsabilité civile professionnelle, multirisques professionnelle …

IDA (Indemnisation Directe des Assurés) : est une convention, signée par la majorité des assureurs, destinée à accélérer et à simplifier le processus d’indemnisation et qui s’applique suivant des conditions précises. Par exemple, quand deux véhicules sont impliqués dans un accident, la part de responsabilité de chaque assuré va être notée sur le constat amiable. Grâce à la convention IDA, leurs assureurs respectifs appliquent le barème correspondant, sans avoir besoin de se concerter.

ID : Indemnité de déplacement, à l’occasion d’une visite d’un praticien au domicile d’un malade.

Indemnité : L’indemnité correspond à la somme versée par l’assureur pour réparer le préjudice subi par l’assuré ou par la victime, conformément au contrat en vigueur. La remise de l’indemnité est généralement validée par la signature d’une quittance. L’assuré est libre d’utiliser les indemnités reçues comme il l’entend, sans obligation de remplacer ou de réparer ce qui a été sinistré, sauf disposition spéciale prévue dans le contrat (il existe cependant des exceptions, notamment en matière d’assurance dommage construction et en cas de catastrophe naturelle).

Indemnité journalière (IJ) : L’indemnité journalière est versée par l’assureur quand l’assuré est en arrêt de travail pour incapacité temporaire de travail. L’indemnité journalière est aussi appelée indemnité forfaitaire et est versée par jour d’arrêt.

Indexation : Un contrat d’assurances peut connaître une indexation, c’est-à-dire que les garanties et les cotisations sont réajustées automatiquement. L’indice doit être mentionné sur l’avis d’échéance. Grâce à ce réajustement progressif, le montant des garanties continue de correspondre aux besoins de l’assuré, sans avoir à modifier le contrat.

Institution de prévoyance : Une institution de prévoyance est, en France, une société qui gère des contrats collectifs d’assurance de personnes couvrant les risques de maladie, incapacité de travail et invalidité, dépendance, décès. Sociétés de personnes, de droit privé, et à but non lucratif, les institutions de prévoyances sont régies par le code de la sécurité sociale et relèvent des directives européennes sur l’assurance. Les contrats d’assurance qu’elle gère sont collectifs, c’est-à-dire établis dans le cadre exclusif de l’entreprise ou la branche professionnelle.

ICR (Reconnaissance Intelligente de Caractères) : Ce procédé permet de transformer les images de caractères écrits à la main en caractères lisibles par la machine.

IJ : Indemnité journalière.

IK : Indemnité kilométrique facturée à l’occasion d’une visite d’un praticien au domicile d’un malade et tenant compte du kilométrage parcouru et du temps passé.

Immatriculation : Démarche administrative d’un assuré social en vue de se voir attribuer un numéro d’immatriculation.

ISO 9001 : Cette norme définit les critères pour un système de management, elle repose sur un certain nombre de principes de management de la qualité, notamment une forte orientation client, la motivation et l’engagement de la direction, l’approche processus et l’amélioration continue.

ISO 14 001 : Cette norme concerne le management environnemental, l’objectif est d’améliorer de manière continue la performance environnementale de l’entreprise grâce à la maîtrise de ses impacts environnementaux dus à son activité.

ISO 27 001 : Cette norme porte sur la sécurité du système d’informations, elle permet à la société de se protéger des pertes, des vols ou des modifications et renforce le système informatique contre les intrusions.

K : Lettre clé de la nomenclature générale des actes professionnels(NGAP) correspondant aux actes de chirurgie.

KC : Lettre clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant aux actes de chirurgie lourde.

Médecin conseil : Praticien du contrôle médical d’un organisme de l’assurance maladie.

Médecin conventionné : Praticien ayant passé un accord avec le régime obligatoire afin de permettre au patient de se faire rembourser sur la base du tarif de convention. Les médecins conventionnés sont divisés en secteur 1 et secteur 2. Les médecins de secteur 2 (le plus souvent des médecins spécialistes) sont autorisés à dépasser les tarifs de convention (honoraires libres).

Médecin traitant : C’est le médecin, généraliste ou spécialiste, que vous avez déclaré à votre caisse de Sécurité sociale dans le cadre de la réforme de l’assurance maladie.

Médecine de ville : Mode d’exercice de la médecine pratiquée au cabinet du médecin, au domicile du malade ou en établissement de soins privé.

Médicament générique : Les médicaments génériques comportent les molécules de produits dont le brevet de protection est tombé dans le domaine public. Ils ont les mêmes effets et sont administrés de la même façon que les médicaments de marque.

Médiateur dans l’assurance : Le médiateur dans l’assurance est une personne extérieure à la compagnie d’assurances qui intervient en cas de litige. Ses services sont gratuits et sont mis à la disposition de tous (assurés, personnes lésées, compagnies d’assurances etc…). Notons que l’intervention du médiateur dans l’assurance ne peut intervenir qu’après avoir épuisé toute tentative de conciliation.

Médiation : La médiation est un recours amiable et gratuit permettant de résoudre les litiges entre assurés et assureurs.

Modification du contrat d’assurance : En cours de contrat, des modifications du contrat d’assurance peuvent être demandées soit par l’assuré soit par l’assureur. Dans tous les cas, les modifications du contrat d’assurance sont strictement réglementées par le Code des Assurances et font l’objet d’un avenant.

Mutualisation : La mutualisation est le principe fondateur de l’assurance, basé sur le fait qu’un danger peut survenir. Le principe de la mutualisation consiste à répartir le coût de la réalisation du danger entre les membres d’un groupe soumis potentiellement au même danger et qui pourrait frapper certains d’entre eux.

Mutuelle : L’art. L111-1, alinéa 1 du code de la mutualité définit les mutuelles comme : « Des personnes morales de droit privé à but non lucratif. […] Elles mènent notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayant-droit, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie. »

Management des risques : C’est un principe de management qui consiste à anticiper l’ensemble des risques internes et externes auxquels est confrontée l’entreprise en raison de son activité. Pour cela une cartographie des risques est établie ainsi que des plans d’actions

NGAP : Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux. Tout acte y est désigné par une lettre-clé et un coefficient.

NOEMIE (Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) : NOEMIE permet l’échange d’informations entre la Sécurité Sociale et les assureurs ou organismes de complémentaire santé et a pour but de simplifier les démarches, d’accélérer le processus de remboursement et d’éviter les flux de papiers.

Nullité du contrat : La nullité du contrat peut être prononcée par l’assureur si un assuré donne de faux renseignements, ou omet volontairement de préciser certaines données le concernant. Dans ce cas, en cas de sinistre, non seulement l’assuré ne recevra pas d’indemnité mais en plus, l’assureur sera en droit de lui réclamer des dommages et intérêts. La nullité de contrat met fin au contrat.

ORIAS (Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurances) : L’organisme ORIAS a pour but de recenser les personnes, physiques ou morales, étant autorisées à exercer une activité d’intermédiaire en assurance ou en réassurance.

OUVERTURE DE DROIT : Ne se réalise que lorsque certaines conditions sont remplies, durée minimum de cotisations ou d’adhésion par exemple.

Période de stage : Période pendant laquelle l’assuré ne bénéficie pas de certaines garanties de sa mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé.

Petit appareillage : Fournitures destinées à un traitement médical inscrits au TIPS : tarif interministériel des prestations sanitaires (bandages, semelles orthopédiques etc.).

Police d’assurances : La police d’assurances correspond au document rédigé constituant la preuve matérielle du contrat d’assurances, signée conjointement par l’assureur et par l’assuré.

Praticien non conventionné : Médecin fixant lui-même son tarif. Voir aussi honoraires médicaux.

Praticien secteur 2 : Médecin pouvant pratiquer des dépassements d’honoraires et fixant librement ses honoraires avec tact et mesure. Voir aussi honoraires médicaux. Voir aussi dépassement d’honoraires.

Préavis de résiliation : Délai à respecter pour résilier son affiliation.

Précompte des cotisations : Modalité de versement de la contribution du mutualiste.

Prestation contributive : Prestation sociale subordonnée à des cotisations.

Prestation en espèces : Versement d’argent destiné à compenser une perte de revenu. Voir aussi IJ.

Prestation en nature : Remboursement des dépenses engagées par les assurés sociaux pour se soigner.

Prestation légale : Prestation automatiquement attribuée à un assuré social ou à ses ayants droit.

Prestation non contributive : Prestation sociale non subordonnée à des cotisations.

Prestations complémentaires : Prise en charge par une mutuelle ou une complémentaire santé de frais médicaux venant en sus de ceux remboursés par la Sécurité sociale.

Prise en charge : Accord donné par un organisme de Sécurité sociale de verser des prestations, dès lors que la personne remplit les conditions administratives ou médicales requises. Voir aussi entente préalable.

Prise en charge complémentaire : Document délivré par une mutuelle à son sociétaire, par exemple en cas d’hospitalisation, afin de lui éviter, a minima, l’avance d’argent sur le ticket modérateur.

Préavis de résiliation : On parle de préavis de résiliation quand l’assuré souhaite résilier son contrat. Dans ce cas, il doit en informer la compagnie d’assurances par courrier en recommandé tout en respectant un délai précis le délai de préavis. Ce délai de préavis de résiliation est mentionné dans la police d’assurance et il est en général de 2 mois.

Prévoyance : La prévoyance englobe les dispositions nécessaires pour faire face à tous les types de risques que l’on peut anticiper, comme la retraite, l’invalidité ou le décès. En général, ces dispositions s’expriment par un bais matériel et financier, comme la souscription d’une assurance vie ou à une complémentaire retraite par exemple.

Prescription : On parle de prescription quand un litige ou un dommage n’a pas été déclaré en temps voulu, l’assuré peut perdre son droit à être indemnisé par l’assureur.

Prime périodique : La prime périodique concerne tout contrat pour lequel un échéancier a été établi, fixant plusieurs dates de prélèvement des primes d’assurance.

Prime unique : La prime unique est un versement unique, effectué le jour de la souscription du contrat d’assurance.

Prise d’effet des garanties : Le contrat d’assurances peut prendre effet dès sa mise en forme, mais souvent, la prise d’effet des garanties commence réellement effet au moment où l’assuré verse la première prime.

Proposition d’assurance : La proposition d’assurance désigne une demande de garantie. L’assureur a besoin d’avoir des renseignements précis sur la personne qui demande à être assurée, notamment afin de bien déterminer les risques à garantir et pouvoir fixer la cotisation adaptée. Pour ce faire, il fait remplir un questionnaire au demandeur, appelé proposition d’assurance. La proposition d’assurance n’engageant aucune des parties, le demandeur peut ainsi en remplir plusieurs, auprès de différentes compagnies. Cela lui permet en effet de comparer les tarifs avant de faire son choix.

Prorata temporis : Expression latine signifiant « en fonction du temps écoulé ». Concrètement, le prorata temporis caractérise le mode de calcul du remboursement d’une partie des cotisations d’un assuré quand celui-ci décide de résilier son contrat avant la date d’échéance.

Provision mathématique : La provision mathématique représente le montant des sommes que l’assureur doit accumuler et capitaliser grâce au versement des cotisations des assurés, dans le but de pouvoir garantir à tout moment le règlement de ses engagements envers les assurés.

Quittance : La quittance est le reçu délivré par l’assureur et destiné à l’assuré, prouvant que ce dernier a bien réglé sa prime d’assurance.

Rapport sinistres à primes S/P : Rapport entre les prestations versées et la prime annuelle hors frais.

Réassurance : Activité du réassureur. Le réassureur prend en charge, contre rémunération, une partie ou la totalité de la couverture des risques souscrits par un autre assureur.

Régime de Sécurité sociale : Règlementation régissant un ensemble d’assurés sociaux regroupés au sein d’un des régime (régime général, régime particulier, régime spécial) de l’assurance maladie.

Régime obligatoire : Assurance maladie obligatoire fournie par la Sécurité Sociale qui assure le remboursement d’une partie des frais de santé. La mutuelle prend en charge tout ou partie du complément.

Réseau Santé Social (RSS) : Réseau de communication utilisé pour les échanges informatiques par les professionnels de santé.

Résiliation du contrat d’assurances : En général, les contrats d’assurance sont tacitement reconductibles. L’assuré peut demander la résiliation du contrat d’assurance au plus tard deux mois avant la date d’échéance. L’assureur est tenu de rappeler la date limite à laquelle l’assuré est en droit de dénoncer le contrat. RA signifie Résiliation Annuelle. Un contrat est en général résiliable chaque année, selon des dispositions précises.

Responsabilité Civile Professionnelle : La Responsabilité Civile Professionnelle est une assurance que certains professionnels comme les agents immobiliers ou les marchands de biens par exemple, doivent contracter. En effet, la responsabilité civile professionnelle permet d’être assuré contre les dommages que l’on peut causer à autrui dans l’exercice de sa profession.

Risque : En assurance, le risque désigne un événement potentiellement incertain ou pouvant arriver à une date incertaine et contre lequel on désire s’assurer.

SCP : Lettre clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant à des actes pratiqués par les chirurgiens dentistes.

Secteur 1 : Les praticiens s’engagent à respecter le tarif signé par la convention. Ils n’appliquent pas de dépassements d’honoraires sauf circonstances exceptionnelles. En échange, ils bénéficient d’une prise en charge de 2/3 de leurs cotisations et d’une partie des frais de formation par l’assurance maladie. Ces praticiens peuvent opter pour le régime de la Sécurité sociale. Secteur à tarif opposable. Voir aussi praticien secteur 1, honoraires médicaux, tarif de responsabilité.

Secteur 2 : Les praticiens ont le choix de souscrire ou non l’option de coordination. S’ils souscrivent l’option ils peuvent pratiquer un tarif plus important mais défini par la convention. Prise en charge d’une partie de leurs cotisations. S’ils ne souscrivent pas l’option ils appliquent des honoraires libres mais aucune contre partie.

secteur 3 : Les praticiens sont non conventionnés et fixent librement leurs honoraires.

Secteur privé de l’hôpital public : Clientèle privée de certains praticiens hospitaliers, au sein de l’hôpital public. Le montant des honoraires est fixé entre le malade et le médecin et sont réglés directement au praticien.

Secteur privé hospitalier : Ensemble des établissements de santé privés à but lucratif ou non lucratif (mutualiste, associatif…)

SESAM : Système électronique de saisie de l’assurance maladie.

Sinistre : En assurance, le sinistre est la réalisation d’un événement mettant en jeu une ou plusieurs garanties du contrat (maladie, accident, hospitalisation…) Généralement, un sinistre doit être déclaré dans les 5 jours ouvrés (2 pour un vol) à compter de la date du sinistre ou de la date à laquelle l’assuré en a eu connaissance.

Souscription : La souscription est l’acte par lequel le souscripteur adhère à un contrat.

SPH : Service public hospitalier.

SPM : Lettre clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant à des actes pratiqués par les chirurgiens dentistes.

Stage : Durée d’adhésion préalable nécessaire avant l’attribution de certaines prestations.

Subrogation : Après un sinistre, l’assureur règle les indemnités à l’assuré. Ensuite, l’assureur va se tourner vers le responsable du sinistre en question, pour récupérer la somme versée. On parle de subrogation : l’assureur est subrogé dans les droits de l’assuré.

Supplément chambre particulière : Supplément facturé par l’établissement au malade hospitalisé, en chambre particulière à un ou deux lits pour convenance personnelle, dans un établissement privé ou public.

Suspension de garantie : La suspension de garantie est liée au non-paiement des cotisations dans ce cas de figure, la garantie peut être provisoirement suspendue, mais les cotisations restent dues.

Tacite reconduction : Renouvellement automatique du contrat dans le cas où il n’aurait pas été résilié dans les délais autorisés.

Tarif d’autorité : Tarif très inférieur au tarif de convention, utilisé par la Sécurité Sociale dans le cadre du remboursement de frais liés à la consultation d’un professionnel non conventionné.

Tarif de convention : Base de remboursement du régime obligatoire établie entre la Sécurité sociale française (base Métropole) et les fédérations des différents praticiens pour un médecin conventionné.

Tarif de Responsabilité (TR) : Tarif de convention si soins réalisés par un praticien conventionné ou tarif d’autorité si praticien non conventionné.

Tarif opposable : Tarif que doit appliquer une personne physique ou morale, qu’elle ait ou non participé à la négociation conventionnelle. Voir aussi tarif de responsabilité.

Taux de Chute : Rapport entre les affaires résiliées et le stock établi.

Ticket modérateur : On utilise l’expression ticket modérateur pour désigner l’écart entre le tarif conventionné et le montant remboursé par la Sécurité Sociale. Cet écart peut être encore réduit par un remboursement supplémentaire, grâce à une mutuelle.

Tiers : Un contrat d’assurance est signé par deux personnes : l’assureur et l’assuré. Quand on parle de tiers, on désigne donc toute personne n’étant pas engagée dans le contrat.

Tiers payant : Il met plusieurs parties en interaction : l’assuré bénéficie des soins du professionnel de santé qui est directement rémunéré par la sécurité Sociale puis par l’assurance santé complémentaire.

TIPS : Tarif interministériel des prestations sanitaires.

URSSAF ( Union de Recouvrement des cotisations de la Sécurité Sociale et des Allocations ) : Leur principale mission est la collecte des cotisations salariales et patronales destinées à financer le régime général de la Sécurité sociale, ainsi que d’autres organismes ou institutions (régime de l’Assurance-chômage, Autorités organisatrices des transports, fonds national d’aide au logement, fonds de solidarité vieillesse, fonds CMU, régime retraite complémentaire et prévoyance des employés de maison, …).www.urssaf.fr

V : Lettre clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant à une visite du médecin au domicile du malade.

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